Por favor responda a estas preguntas sobre su hijo/a. Tenga en cuenta su conducta habitual. Si usted ha visto a su hijo/a comportarse de una de estas maneras algunas veces, pero no es su conducta habitual por favor responda no.
| 1. Si usted señala algo al otro lado de la habitación ¿su hijo/a lo mira? (POR EJEMPLO si Ud señala un juguete, un peluche o un animal ¿su hijo lo mira? | SI | NO | 
| 2. ¿Alguna vez se ha preguntado si su hijo/a es sordo/a? | SI | NO | 
| 3. ¿Su hijo/a juega juegos de fantasía o imaginación ¿(POR EJEMPLO “hace como que” bebe una taza vacía, habla por teléfono o da de comer a una muñeca o peluche? | SI | NO | 
| 4. ¿A su hijo le gusta subirse a cosas? (POR EJEMPLO, a una silla, escaleras, tobogán…) | SI | NO | 
| 5. ¿Hace su hijo/a movimientos inusuales con sus dedos cerca de los ojos? (POR EJEMPLO: mueve sus dedos cerca de sus ojos de manera inusual? | SI | NO | 
| 6. ¿Su hijo/a señala con un dedo cuando quiere pedir algo o pedir ayuda? (POR EJEMPLO, señala un juguete o algo de comer que está fuera de su alcance?) | SI | NO | 
| 7. ¿Su hijo/a señala con un dedo cuando quiere mostrarle algo que le llama la atención? (POR EJEMPLO, señala un avión en el cielo o un camión muy grande en la calle? | SI | NO | 
| 8. ¿Su hijo/a se interesa en otros niños? (POR EJEMPLO, mira con atención a otros niños, les sonríe o se les acerca? | SI | NO | 
| 9. ¿Su hijo/a le muestra cosas acercándolas o levantándolas para que usted las vea-no para pedir ayuda sino solamente para compartirlas con usted? (POR EJEMPLO, le muestra una flor o un peluche o un coche de juguete? | SI | NO | 
| 10. ¿Su hijo/a responde cuando usted le llama por su nombre? (POR EJEMPLO, se vuelve, habla o balbucea o deja de hacer lo que estaba haciendo para mirarle? | SI | NO | 
| 11. ¿Cuándo usted sonríe a su hijo/a, él o ella también le sonríe? | SI | NO | 
| 12. ¿Le molestan a su hijo/a los ruidos cotidianos? (POR EJEMPLO: la aspiradora o la música, incluso aunque no esté excesivamente alta. | SI | NO | 
| 13. ¿Su hijo/a camina solo? | SI | NO | 
| 14. ¿Su hijo/a le mira a los ojos cuando usted le habla, juega con él o ella, o lo viste? | SI | NO | 
| 15. ¿Su hijo/a imita sus movimientos? (POR EJEMPLO decir adiós con la mano, aplaudir o algún ruido gracioso que usted haga? | SI | NO | 
| 16. Si UD. Se gira a ver algo ¿su hijo/a trata de mirar hacia lo que Ud está mirando? | SI | NO | 
| 17. ¿Su hijo/a intenta que Ud. Le mire/preste atención? (POR EJEMPLO busca que Ud le haga un cumplido, o le dice “mira” o “mírame”. | SI | NO | 
| 18. ¿Su hijo/a le entiende cuando Ud. le dice que haga algo? (POR EJEMPLO si usted no hace gestos, ¿¿su hijo/a entiende “pon el libro encima de la silla” o “tráeme la manta” | SI | NO | 
| 19. Si algo nuevo pasa ¿su hijo/a le mira para ver como Ud. reacciona al respecto? (POR EJEMPLO, si oye un ruido extraño o ve un juguete nuevo ¿se gira a ver su cara? | SI | NO | 
| 20. Le gustan a su hijo/a los juegos de movimiento? (POR EJEMPLO, le gusta que le balancee, o que le haga “el caballito” sentándole en las rodillas) | SI | NO | 
