Tratamiento de la enfermedad de Dupuytren

 XIAPEX (colagenasa de clostridium histolyticum, también conocido como AA4500) fue desarrollado como terapia dirigida para el tratamiento de la Contractura de Dupuytren que presenta alguna cuerda palpable 

 

 

XIAPEX está compuesto por dos colagenasas distintas aisladas y purificadas a partir de la bacteria Clostridium histolyticum. La actividad farmacológica del AA4500 implica la lisis selectiva del colágeno en el sitio de la inyección (es decir, en la cuerda de Dupuytren). Por lo tanto, la actividad terapéutica del AA4500 es localizada, con lo que el AA4500 no requiere una exposición sistémica para ser efectivo.

 

Las dos colagenasas funcionan de forma complementaria para hidrolizar las cadenas de colágeno e interrumpir las cuerdas de colágeno patológicas que provocan contracturas de Dupuytren. La AUX-I (una clase de colagenasa I) parte las porciones finales de la cadena de colágeno, mientras que la AUX-II (una clase de colagenasa II) parte el segmento interior de la cadena de colágeno.

 

Las cuerdas de Dupuytren están principalmente compuestas por colágeno de tipo I y III. Otros tejidos blandos de la mano, incluyendo los ligamentos y los tendones, también son susceptibles a la acción de XIAPEX, haciendo que el médico que lo utilice para el tratamiento del Dupuytren deba comprender el mecanismo de acción y el procedimiento adecuado de administración de XIAPEX.

 

Criterios de inclusión y exclusión

 

Criterios de inclusión

 

• ≥18 años de edad
• Contractura de Dupuytren en al menos un dedo distinto al pulgar
• Contractura de al menos 20° y no más de 100° (MF) o de 80° (IFP) causada por una cuerda palpable

 

Criterios de exclusión

 

• Trastornos Hemorrágicos o Ictus reciente
• Otros trastornos que afecten a las manos
• Tratamiento durante los 90 días previos al inicio del estudio
• Uso de derivados de la tetraciclina en los 14 días previos
• Uso de anticoagulantes en los 7 días previos (excepto la dosis baja de aspirina)
• Alergia a la colagenasa o sus excipientes

 

Sistemática de infiltración del Xiapex

 

Una vez seleccionado el paciente, el día de la infiltración el paciente acude en ayunas. Es importante palpar la cuerda y una vez determinada su extensión, se infiltra la cuerda con la aguja infiltrando lentamente el producto. Se pincha la brida en tres puntos con unas normas en función de que se trate de una brida metacarpofalángica o IFP.

 

Tras la extensión del dedo, podemos:

 

• Colocar un vendaje compresivo e iniciar movilización inmediata de los dedos si la afectación es poco importante
• Colocar una Férula de yeso durante una semana y mantener por la noche, entre los ejercicios durante 2-3 meses para evitar la recidiva y la nueva retracción digital si la afectación es importante

 

Importante: riesgos

 

Es un procedimiento terapéutico que no está exento de riesgos. Es importante conocer la anatomía y el producto para optimizar los resultados y disminuir las complicaciones. Si existe una cuerda que afecta la MF y la IFP de los dedos largos, primero se hará la MF y al mes la IFP.

 

Es un procedimiento que puede usarse en recidivas de Dupuytren siempre que haya una cuerda palpable. No cierre puertas a una cirugía si existiera una recidiva de la enfermedad en el futuro.

 

Experiencia

 

Se realizó un estudio prospectivo de los pacientes tratados de enfermedad de Dupuytren con colagenasa en el periodo comprendido entre mayo 2012 y septiembre 2013. Se trata de una serie de 71 pacientes afectados, con una media de edad de 63´8 años (33-84 años). 62 hombres (87%) y 9 mujeres (13%), con un seguimiento medio de 9 meses (15-3 meses). 15 pacientes se encuentran incluidos en un ensayo clínico multicéntrico en Fase IV. 10 pacientes tenían menos de 45 años (14´1%), siendo el resto pacientes mayores a ese límite de edad (61 pacientes).

 

De los 71 pacientes incluidos, todos eran diestros, y no había grandes diferencias entre la afectación de la mano derecha e izquierda, ya que 33 pacientes tuvieron afectación de su mano derecha (46%) y 38 pacientes de su mano izquierda (54%). Un dato muy llamativo es la bilateralidad, es decir, la afectación de ambas manos por el Dupuytren (62%). Un 38% de los pacientes tenían antecedentes familiares de enfermedad de Dupuytren.

 

Valoramos la actividad manual de los pacientes y la clasificamos en leve, moderada y alta, evidenciando que un 35% tienen una actividad leve, un 40% moderada y un 25 % alta. Valoramos los hábitos influyentes como el tabaco y el alcohol, obteniendo los siguientes resultados: Tabaco, 73.2% de los pacientes son no fumadores, 15.5 % fuman menos de 10 cigarrillos/día y 11.3 % fuman más de 10 cigarrillos día. En relación con el alcohol, 38 pacientes (53.5%) eran no bebedores, 24 pacientes (33.8%) consumidores leves de alcohol y 9 (12.7%), consumidores moderado-importantes.

 

Al valorar los factores predisponentes evidenciamos que 28% de los pacientes tienen Diabetes Mellitus, 4% son pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, y no había asociación con Epilepsia ni Hepatopatía. En cuanto a la asociación con otros tipos de Fibromatosis, vemos que 7% tenían Enfermedad de Lederhoose, 7% Enfermedad de Peyronie y 4 % Nódulos de Garrod.

 

De los 71 pacientes, 4 pacientes fueron tratados de recidiva con cuerda palpable. 23 % de los pacientes habían sufrido intervención previa de Enfermedad de Dupuytren en la otra mano o en otra localización. Al valorar la patología concomitante al Dupuytren (STC, Artrosis, Dedo en Resorte…), vimos los siguientes hallazgos: 9/71 pacientes tenían también STC, 8/71 tenían artrosis y 4/71 tenían o habían padecido de dedo en resorte.

 

Cuando valoramos la duración de la enfermedad, vimos que 23 % llevaban más de 10 años, 32% entre 7-10 años, 25 % entre 3-7 años y 20% menos de 20 años.

Cuando valoramos el dedo afecto vemos que el más frecuentemente afectado es el 5° dedo en 54%, seguido del 4° en 42% y el 3° en 4%.

 

Se determinó la gravedad de la enfermedad mediante la clasificación de Tubiana. La mayoría de los pacientes se encontraban en estadio II/III. Se realizó la infiltración en la consulta, al igual que el estiramiento a las 24 h. 28 casos afectaban exclusivamente la MTF, 11 únicamente la IFP y 32 casos la MTF con IFP. El grado de contractura de IFP era superior al de MTF (65.4% vs 35.5% respectivamente).

 

El resultado a la extensión de MTF pura fue satisfactorio manteniéndose el grado de extensión por debajo de 5° al año. Sin embargo, en IFP, esto no ocurre así. No se obtiene la extensión completa inicial, con un flexo residual de unos 10° que se pierde paulatinamente. Los resultados son espectaculares en MTF, no así en IFP donde por tratarse del 5° dedo, y ser el grado de retracción peor, los resultados son peores.