Inducción de Ovulación: Técnicas de baja y alta complejidad
Se ha utilizado citrato de clomifeno, gonadotrofinas menopaúsicas urinarias, gonadotrofinas urinarias de alta pureza y ahora, la última generación de gonadotropinas recombinantes.
Desde el nacimiento de Louise Brown en 1978, a través de un Embarazo logrado mediante una Fertilización In Vitro en ciclo natural, se han desarrollado una serie de medicamentos con el objetivo de lograr un mayor porcentaje de Embarazos al conseguir mejorar la calidad de la ovulación.
Cabe mencionar que el primer Embarazo producto de una Fertilización In Vitro, resultó en un Embarazo ectópico para el cual se utilizó estimulación ovárica con gonadotropinas urinarias. Dichos medicamentos han ido mejorando con el fin de hacerlos más eficaces, manejables y “menos costosos”, lamentablemente el último punto no ha ocurrido.
Se ha utilizado citrato de clomifeno, gonadotrofinas menopaúsicas urinarias, gonadotrofinas urinarias de alta pureza y ahora, la última generación de gonadotropinas recombinantes. Independientemente del tipo de inducción que se utilice, el objetivo final es lograr una adecuada respuesta ovárica acorde al tratamiento para el cual se hizo dicha estimulación. En estos casos hay que llevar una adecuada vigilancia, tanto del laboratorio como de evaluaciones clínicas y ecográficas.
La última generación de gonadotropinas recombinantes. Independientemente del tipo de inducción que se utilice, el objetivo final es lograr una adecuada respuesta ovárica acorde al tratamiento para el cual se hizo dicha estimulación. En estos casos hay que llevar una adecuada vigilancia, tanto del laboratorio como de evaluaciones clínicas y ecográficas del ciclo ovulatorio para estimar el tiempo preciso para la aplicación del medicamento que logrará completar la maduración del óvulo o el momento en el cual se produce el llamado pico de LH. Ambas situaciones son indispensables para obtener un óvulo maduro y en condiciones de ser fertilizado.
El tipo de estimulación ovárica va a depender de varios factores como: la edad de la paciente, tratamiento a seguir (coito programado, inseminaciones, Fertilización In Vitro) y respuestas ováricas anteriores. Es sobre la base del tratamiento elegido que se decidirá el tipo de estimulación, ya sea para tratamiento de baja o alta complejidad. Baja complejidad se entiende a relaciones dirigidas e inseminaciones artificiales, y alta complejidad a Fertilización In Vitro, ICSI, GIFTT, etc. Para los tratamientos de baja complejidad se usa una estimulación monofolicular o aquella en la que se logre el crecimiento de 1 ò 2 folículos de apropiado tamaño, y para los de alta complejidad una estimulación multifolicular con el objeto de lograr el crecimiento de por los menos 6 folículos de adecuadas características.
Cuando se elige el esquema de inducción ovulatoria, independientemente de que sea mono o multifolicular, lamentablemente no se tiene una forma exacta de evaluar o predecir cual será la respuesta a dicho esquema. Cada respuesta es diferente, inclusive en el mismo paciente, aunque se use el mismo esquema de estimulación en diferentes ciclos. Durante cada ciclo debe mantenerse un control adecuado, monitoreando el aumento de los niveles de estrógenos en sangre y evaluando, por Ecografía Transvaginal preferentemente, el crecimiento del o los folículos para poder tomar una decisión adecuada a la hora de aplicar el tratamiento definitivo.
Inducción de ovulación
Existen muchos factores responsables del éxito de los tratamientos de fertilidad, entre los que destacan: la edad materna, respuesta a estimulaciones anteriores, número y calidad de óvulos producidos, calidad del semen, número y calidad de embriones transferidos y por último receptividad endometrial. En tal sentido juega un papel muy importante el tipo de inducción de ovulación a la cual será sometida la paciente, ya que de ésta dependerá la respuesta ovárica.
Existen varios esquemas de estimulación, pero siempre va a existir un esquema estándar con el cual responde un gran número de pacientes en condiciones normales y de acuerdo a su edad y tratamiento a seguir.
- Esquema de agonistas de GNRH El régimen largo o de down regulation
- Esquema de administración diaria a dosis pequeñas o esquema de Lübeck
- El esquema corto o de flare up
- Esquemas con antagonistas GnRH
- Esquema de agonistas de GNRH El régimen largo o de down regulation
Es el esquema más utilizado, con administración del agonista (1 mg de acetato de leuprolida por vía subcutánea) en el día 21 del ciclo o 7 días antes de la próxima Menstruación, para disminuir las dosis a la mitad a partir del tercer día del ciclo. En este momento se agrega FSH recombinante (rFSH), en la mayor parte de los casos, en un régimen decreciente o de step down (300 UI diarias por vía intramuscular los primeros 2-3 días, para disminuir a 225-250 UI los días subsecuentes) con vigilancia folicular mediante ultrasonido vaginal y determinación de estradiol. Esto se hace hasta lograr tres o más folículos de alrededor de 18 mm de diámetro, cuando se agrega HCG y se programa la captación folicular alrededor de 36 horas después de administrar la misma. Por las mismas ventajas de la rFSH se ha comenzado a utilizar HCG recombinante (rHCG o rLH en lugar de la HCG obtenida de extractos urinarios) en dosis de 250 ug.
¿Cuál es el esquema corto o de flare up?
Se utiliza más en pacientes con disminución de la reserva ovárica pues aprovecha el efecto agonista inicial, el cual se administra a partir del segundo día de la Menstruación y al tercer día se agrega la FSH recombinante, para luego continuar como el esquema anterior. Las desventajas son: menos tasas de Embarazos, posible rescate del cuerpo lúteo anterior, no tan buena sincronización de la cohorte folicular y menor flexibilidad en los ciclos. La flexibilidad en los ciclos se puede lograr con administración previa de anticonceptivos orales.
Esquema de administración diaria a dosis pequeñas o esquema de Lübeck
En este régimen hay dos variantes: esquema fijo, en el que se administra 0.25 mg diarios de cetrolix o ganireluix por vía subcutánea a partir del día cinco o seis de la estimulación ovárica y la estimulación se continúa así hasta la inyección de HGC. Esquema flexible, en el que se administra la misma dosis diaria a partir de que el folículo mayor alcance un diámetro de 14 mm. Con el esquema fijo hay menos probabilidad de un pico prematuro de LH. Con el esquema flexible se disminuye la supresión antes de tiempo y se utilizan menos gonadotropinas. La decisión depende de la experiencia propia de cada centro. Independientemente del protocolo utilizado, el fin es lograr el crecimiento y maduración de un número adecuado de folículos con el objeto de culminar el tratamiento iniciado.
Esquemas con antagonistas GnRH
Al contrario de los agonistas, los antagonistas de GnRH no estimulan la secreción gonadotrópica en la fase inicial de su administración. Para producir la supresión de gonadotropinas requieren menores dosis y tiempo de administración, lo que facilita la estimulación con la FSH, HMG o incluso con CC. Los ciclos estimulados son más cortos y mayor la posibilidad de que se requiera menos FSH, así como la recuperación más pronta de la secreción endógena de LH, lo cual también es probable que altere menos la fase lútea. Otra ventaja es que para desencadenar la ovulación se pueden utilizar agonistas de GnRH y disminuir los riesgos del síndrome de hiperestimulación ovárica en casos de alto riesgo. Los antagonistas pueden utilizarse aun en esquemas amigables como los de CC y HMG o en ciclos naturales o con mínima estimulación. Los primeros antagonistas desencadenaban una liberación de alta histamina, hasta llegar a los de tercera generación como el cetrolix y el ganirelix, que son muy bien tolerados.