Endometriosis: monografía de un padecimiento común
El síntoma más común de la endometriosis es el dolor al aparecer el sangrado de la menstruación
¿Qué es la endometriosis?
Es la presencia de células similares al endometrio (glándulas y estroma) fuera de su lugar habitual (que es dentro del útero) el cual crece por el estímulo de los estrógenos que producen los ovarios en el lugar donde se encuentren.
El endometrio se desprende cada mes, rompiendo vasos sanguíneos. Por ello, el endometrio uterino sale por vagina con el sangrado de dichos vasos (menstruación). Cuando ese endometrio está fuera de su lugar (endometriosis) el tejido y el sangrado no tienen salida, quedando dentro y siendo muy irritante para el peritoneo o para el sitio donde se encuentre.
Síntomas de endometriosis
La mayoría de las mujeres que padecen endometriosis se quejan de dismenorrea (dolor durante la menstruación), puede ser primaria (inicio desde la primera menstruación) o secundaria (si aparece después de algún tiempo de no padecerla), si falta este síntoma cardinal debe hacerse un diagnóstico diferencial con otras patologías que sean causa de dolor pélvico o abdominal bajo.
El dolor que acompaña a la endometriosis es muy característico y en la mayoría de las pacientes se presenta con la aparición del sangrado menstrual, en algunas mujeres previo a la menstruación puede ya existir dolor o inflamación del bajo vientre y el dolor aumenta en forma considerable con la aparición del sangrado menstrual. Del 30-50% de las pacientes con endometriosis pueden presentar infertilidad.
Podemos encontrar tres tipos de endometriosis, endometriosis peritoneal, endometriosis ovárica y endometriosis infiltrativa profunda. La sintomatología dependerá del tipo de endometriosis que la paciente presente:
Endometriosis peritoneal
La dismenorrea (menstruación dolorosa) es el síntoma más frecuente de este tipo de endometriosis, puede haber dolor pélvico durante todo el mes en forma intermitente o manifestarse desde 2 o 3 días antes de la menstruación y empeorarse con la aparición del sangrado, también puede suceder que el dolor aparezca típicamente con el sangrado menstrual.
Endometriosis ovárica
La endometriosis ovárica puede ser superficial o, propiamente, un quiste de endometriosis llamado endometrioma (conocido como quiste de chocolate) puede variar en tamaño desde pequeño hasta muy grande.
Los endometriomas pueden ocasionar dolor pélvico crónico que puede aumentar durante la menstruación sin llegar a ocasionar un dolor incapacitante. Por increíble que parezca los endometriomas suelen ser asintomáticos y generalmente son un hallazgo en una paciente que acude a consulta por menstruación dolorosa (dismenorrea) o a una revisión ginecológica de rutina, esto es debido al crecimiento lento y paulatino del mismo por lo que la mujer se acostumbra a esa leve molestia y la considera como normal.
En caso de ruptura de un endometrioma que es extremadamente raro, puede presentarse dolor muy intenso de aparición brusca y repentina y confundirse con otras patologías como torción de quiste de ovario, quiste hemorrágico o en caso que el dolor sea del lado derecho con apendicitis, la ruptura y drenaje del contenido del quiste tipo chocolate ocasiona un cuadro de abdomen agudo con irritación peritoneal que es difícil de diferenciar de las otras patologías.
Endometriosis infiltrativa profunda
Este tipo de endometriosis es la forma más grave de la enfermedad. Los síntomas dependen del órgano en si o del órgano vecino que se vea afectado o comprometido por la endometriosis, puede afectar:
- Vejiga:
Al afectar en forma directa o indirecta la vejiga, puede ocasionar dolor al orinar (disuria) especialmente durante la menstruación, aunque los síntomas pueden no ser exclusivos del período menstrual y pueden presentarse en forma intermitente y empeorar durante la menstruación
- Adenomiosis:
Cuando el endometrio se infiltra entre las paredes musculares del útero (miometrio o músculo uterino) ocasiona un crecimiento generalizado o localizado del mismo y puede simular tumoraciones que pueden confundirse fácilmente con miomas (tumores verdaderos del músculo uterino), pero en realidad no forman un tumor propiamente dicho sino un engrosamiento, crecimiento y fibrosis del músculo uterino afectado. Los síntomas dependen de que tanto esté afectado el miometrio, puede ser desde muy pequeño, mediano o muy grande. La sintomatología puede variar desde ningún síntoma hasta dolor pélvico crónico y en los casos más graves además del dolor pélvico crónico, sangrados menstruales muy abundantes que pueden llevar a la paciente a la anemia
Fondo de saco de Douglas
La región anátomica que se localiza entre la cara posterior de la matriz y la cara anterior del recto es una cavidad conocida como fondo de saco posterior o fondo de saco de Douglas.
Por simple ley de gravedad, ésta es la cavidad hacia donde suelen desplazarse las secreciones, los sangrados, etc., que sucedan en el abdomen, Además, por la misma razón, suelen depositarse en esta zona anatómica restos celulares de endometrio que pueden implantarse y ocasionar endometriosis, también puede ocasionar adherencias entre las estructuras que están normalmente en contacto entre sí en el fondo de saco de Douglas como son: el útero, el recto, el colon sigmoides, las fosetas ováricas izquierda y derecha a través de las cuales pasan los uréteres por debajo del peritoneo en su camino del riñón hacia la vejiga, los ovarios, las salpinges, los ligamentos útero-ováricos, útero-sacros e infundíbulo-pélvicos. Los síntomas dependerán de las estructuras que estén involucradas en las adherencias.
Ligamentos útero-sacros
Los ligamentos útero - sacros son los ligamentos de sostén de la parte posterior del útero (en fondo de saco de Douglas), son las estructuras anatómicas más frecuentemente afectadas por la endometriosis. Las fibras nerviosas que proceden del plexo hipogástrico inferior y que dan la sensibilidad a la zona central de la pelvis, al útero y al cérvix emiten ramas nerviosas que corren a través de los ligamentos útero-sacros (Plexo de Frankenhauser).
Cuando los ligamentos útero-sacros se ven afectados son causa de dolor pélvico crónico y de dispareunia profunda (dolor en las relaciones sexuales), puesto que durante el coito (relación sexual) los ligamentos útero-sacros son presionados y distendidos, si se encuentran afectados con nódulos de endometriosis los cuales contienen en su interior fibras nerviosas y sustancias inflamatorias capaces de despertar dolor, son estimulados despertando un dolor muy característico especialmente durante la relación sexual (dispareunia), es muy importante diferenciar este dolor del que algunas mujeres tienen durante la penetración que puede tener un origen diferente.
Uréteres
Los uréteres son dos estructuras tubulares cuya función es llevar la orina del riñón a la vejiga, corren por la pared lateral de la pelvis por debajo del peritoneo y pueden también verse afectados por la endometriosis en el fondo de saco de Douglas y en la pared lateral de la pelvis, la fibrosis y retracción ocasionada por la endometriosis alrededor del uréter puede llegar a causar estrechamiento y obstrucción del paso de la orina hacia la vejiga, si ésta no es detectada y resuelta en forma oportuna, puesto que sucede de una forma silenciosa, puede ocasionar hidronefrosis (riñón con agua) y daño renal.
La hidronefrosis y la dilatación ureteral causada por la obstrucción suele ser un hallazgo accidental o en casos más graves manifestarse por dolor de espalda en la zona renal. La afectación intrínseca al uréter no es tan frecuente, pero ocasiona los mismos síntomas.
Intestino
El intestino se divide en intestino delgado e intestino grueso, el intestino delgado rara vez se ve afectado, el más frecuentemente involucrado por la endometriosis infiltrativa es el intestino grueso. Este se divide en colon ascendente cuya porción inicial es llamada ciego, en éste se localiza el apéndice que también pude verse afectada por la endometriosis ocasionando una apendicitis con toda la sintomatología característica de esta enfermedad o también ocasionando dolor pélvico crónico del lado derecho.
La segunda porción del intestino grueso es el colon transverso que muy rara vez se fe afectado, la tercera porción es el colon descendente que tiene en su parte final el colon sigmoides que se fe afectado con mayor frecuencia por la endometriosis infiltrativa y su parte final que une al colon sigmoides con el ano es el recto.
El recto es la porción del intestino grueso que más frecuentemente se ve invadido por la endometriosis infiltrativa. Puede ser asintomático y ser un hallazgo no esperado en cuyo caso solamente requiere vigilancia o puede ser muy sintomático con síntomas que se pueden presentar especialmente durante el ciclo menstrual como son dolor rectal al evacuar, dolor rectal en las relaciones sexuales, sangrado trans - rectal, éstos síntomas pueden no ser exclusivos del ciclo menstrual y presentarse también en días que no correspondan a la menstruación, en éstos casos es cuando se requiere una intervención quirúrgica para solucionar el problema.
¿Cómo saber si tengo endometriosis?
El médico especialista hará un interrogatorio dirigido y una exploración adecuada. El diagnóstico de sospecha se hace durante el interrogatorio y se complementa con el estudio de ultrasonido llamado Protocolo de Endometriosis Infiltrativa Profunda que realiza el radiólogo de nuestra clínica, el Dr. Víctor Manuel García Gallegos.
Este estudio nos sirve para confirmar la sospecha diagnóstica y para llevar a cabo una planeación de cuál es la mejor alternativa de tratamiento en cada paciente de forma individualizada.
Durante mucho tiempo el “Estándar de oro” para el diagnóstico de endometriosis era considerada la laparoscopía, actualmente la laparoscopía se lleva a cabo solamente cuando el tratamiento indicado es quirúrgico, ya no es para diagnosticar si hay endometriosis, sino para erradicar la enfermedad y ofrecerle a la paciente calidad de vida.
¿Qué estudio es el mejor en el diagnostico de endometriosis?
Depende del sitio donde se encuentre la enfermedad, en la gran mayoría de las pacientes el ultrasonido conocido como Protocolo de Endometriosis Infiltrativa Profunda que se lleva a cabo en nuestra clínica es óptimo. En casos especiales como endometriosis en diafragma, en nervio ciático, etc., la Resonancia Magnética puede ser de gran utilidad. Según el área de sospecha de dónde se encuentra la enfermedad, será el método auxiliar de diagnóstico utilizado.
¿La endometriosis produce infertilidad?
La endometriosis está ligada por varios factores a infertilidad, alrededor del 40% de las mujeres con diagnóstico confirmado de la enfermedad la padecen, sin embargo, es de hacer notar que endometriosis no es sinónimo de infertilidad, existe una amplia evidencia bibliográfica que una vez retirada la enfermedad con una adecuada cirugía de erradicación, muchas mujeres restablecen la fertilidad de forma espontánea y las tasas de embarazo en pacientes sometidas a procedimientos de reproducción asistida de alta complejidad mejoran.